Przeciwciała onkoneuronalne, czyli wczesne wykrywanie nowotworów

Przeciwciała onkonuronalne fot .Zhe Zang

Czym są przeciwciała onkoneuronalne i jak to się dzieje, że w pewnych sytuacjach mogą służyć do wczesnego wykrywania nowotworów? Z jakimi przeciwciałami onkoneuronalnymi wiążą się określone nowotwory i różne zespoły neurologiczne?

Wywiad z Dr hab. n. med. Iwoną Kurkowską-Jastrzębską z Kliniki Neurologicznej w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii

 

Pani Doktor, w jakich sytuacjach należy badać przeciwciała onkoneuronalne?

Zespoły paraneoplastyczne (ZPN), w których występują przeciwciała onkoneuronalne, to zaburzenia dotyczące chorych z różnego typu nowotworami. Podstawą rozpoznania jest zaburzenie, które nie jest bezpośrednim wynikiem naciekania lub ucisku nowotworu (zmiany pierwotnej lub przerzutowej), ale procesem autoimmunologicznym. Częstość zespołów paraneoplastycznych ocenia się na około 1% wśród chorych na choroby nowotworowe. Najczęściej ZPN występują w powiązaniu z rakiem drobnokomórkowym płuc (1-3% chorych). Istnieją typowe zespoły chorobowe, które mogą mieć etiologię paranowotworową. W układzie nerwowym zalicza się do nich: limbiczne zapalenie mózgu, zapalenie mózgu i rdzenia, podostre zwyrodnienie móżdżku, zespół opsoklonie-mioklonie, podostrą neuropatię czuciową, zespół miasteniczny Lamberta-Eatona, zapalenie skórno-mięśniowe oraz rzadsze zespoły, takie jak np. retinopatia, podostra neuropatia autonomiczna, neuromiotonia i zapalenie wielomięśniowe. W każdej sytuacji klinicznej, w której występują zaburzenia takie jak wymienione powyżej, a w wywiadzie choroba nowotworowa, powinno wykonać się badanie przeciwciał onkoneuronalnych. Należy wykonać je również u chorych, u których nie ma w wywiadzie choroby nowotworowej, ale nie ma innego wytłumaczenia istniejących zaburzeń.

Należy pamiętać, że często obecność przeciwciał onkoneuronalnych wyprzedza objawy samego nowotworu. U 96% pacjentów z zespołem Lamberta-Eatona w ciągu roku rozpoznaje się raka drobnokomórkowego płuc. Szacuje się, że wykrycie przeciwciał onkoneuronalnych przyspiesza wykrycie raka płuc o 4-6 miesięcy. Bywają również sytuacje, w których początkowo nie znajduje się nowotworu, pomimo wykrycia przeciwciał onkoneuronalnych i postępującego zespołu neurologicznego. Według ustalonych wytycznych powinno się u tych chorych prowadzić kontrolę choroby nowotworowej przez co najmniej 4 lata.

Jak powinna wyglądać właściwa diagnostyka neurologicznych zespołów paranowotworowych?

Diagnostyka zespołów neurologicznych powinna przede wszystkim zawierać rutynową diagnostykę z wykluczeniem innych częstszych przyczyn obserwowanych zaburzeń. Obecność w wywiadzie choroby nowotworowej często związanej z ZPN (np. rak drobnokomórkowy płuca, rak jajnika, rak sutka, grasiczak) może zwrócić uwagę na możliwość etiologii paranowotworowej. Należy podkreślić, że nowotwory wiążą się często z pewnym określonym panelem przeciwciał onkoneuronalnych, za to z różnym klinicznym obrazem ZPN. Przeciwciała onkoneuronalne nie uszkadzają bowiem bezpośrednio komórek nerwowych, są za to markerem nowotworu. Do uszkodzenia dochodzi zwykle poprzez aktywację innych części układu immunologicznego, np. limfocytów T. W zamieszczonej poniżej tabeli pokazano, jakie przeciwciało onkoneuronalne wiąże się z jakim nowotworem i jakimi zespołami neurologicznymi. Osobną grupę chorób stanowią zespoły neurologiczne związane z przeciwciałami przeciwko antygenom powierzchniowym komórek nerwowych – są to choroby jeszcze rzadsze i w mniejszym stopniu powiązane z nowotworami, np. u chorych z przeciwciałami anty-NMDA około 25% ma wykryty guz jajnika (potworniak), podczas gdy u 98% chorych z przeciwciałami anty-Yo wykrywa się raka jajnika.

Przy podejrzeniu ZPN należy wykonać badanie przeciwciał onkoneuronalnych w surowicy krwi.

Badanie przeciwciał onkoneuronalnych jest badaniem prostym, nieobciążającym bardzo chorego. Powinno być przeprowadzone dwuetapowo: najpierw przesiewową metodą immunofluorescencji, o dużej czułości i metodą western blot z wybranymi przeciwciałami (najczęściej występującymi w populacji) potwierdzającą ich obecność i różnicującą rodzaj przeciwciał. Najczęściej wykonuje się ocenę obecności przeciwciał dobrze scharakteryzowanych: anty-Hu, anty-Yo, anty-Ri, anty-CV2, anty-Ma2/Ta i przeciwko amfifizynie.

Wiadomo, że z określonymi przeciwciałami onkoneuronalnymi częściej wiążą się określone nowotwory i różne zespoły neurologiczne, np. z przeciwciałami anty-Hu wiąże się rak drobnokomórkowy płuc i zapalenie limbiczne mózgu, ale także np. neuropatia czuciowa (patrz tabela).

Dla chorych z wywiadem nowotworowym w ciągu ostatnich 5 lat stwierdzenie typowych dla danego nowotworu przeciwciał i zespołu neurologicznego pozwala zakończyć diagnostykę.

Jeśli u chorego występuje nietypowy zespół neurologiczny lub nietypowe przeciwciała – istnieją stworzone kryteria rozpoznania wg Grausa i wsp. (2004) pozwalające ocenić, czy rozpoznanie może być pewne lub prawdopodobne. W takiej sytuacji należy przeprowadzić pełną diagnostykę istniejącego zespołu neurologicznego wykluczającą inne możliwe przyczyny.

Obecność przeciwciał onkoneuronalnych jest absolutnie wskazaniem do przeprowadzenia pełnej diagnostyki onkologicznej, a w sytuacji nieznalezienia nowotworu – do nadzoru lekarza onkologa i powtarzania takiej diagnostyki co 3-6 miesięcy przez co najmniej 4 lata.

Co należałoby zrobić, aby pacjenci mieli lepszy i szybki dostęp do badań przeciwciał onkoneuronalnych?

Należy pamiętać, że mimo wszystko zespoły paranowotworowe nie są chorobami częstymi, dlatego nie powinno się nadużywać tego badania. Istnieją również fałszywie dodatnie wyniki, które mogą narazić chorego na przeprowadzenie szerokiej diagnostyki onkologicznej z tomografią klatki piersiowej i jamy brzusznej włącznie. Jednak przy istnieniu podejrzenia zespołu paranowotworowego neurolodzy powinni mieć możliwość zlecania takiego badania w trybie ambulatoryjnym. Jest to badanie niedrogie o małym stopniu szkodliwości, mogłoby więc być włączone do panelu badań wykonywanych w ambulatorium.